Niepełnosprawność intelektualna a niedokształcenie mowy o typie afazji.
DLD, czyli rozwojowe zaburzenie języka.

1. Wstęp. Jak rozumiemy termin niedokształcenie mowy o typie afazji.

Diagnoza – niedokształcenie mowy o typie afazji oznacza, iż głównym deficytem dziecka jest opóźniony i zaburzony rozwój mowy i języka. Ten deficyt wiąże się nie tylko z zespołem specyficznych objawów dotyczących czynności mowy i podsystemów języka, ale też towarzyszą mu objawy niespecyficzne, jakimi są np. słabszy rozwój motoryki małej i dużej, zaburzenia integracji sensorycznej, zaburzenia uwagi i pamięci, zaburzenia czynności celowych, labilność emocji, trudności adaptacyjne. Diagnoza tego zaburzenia opiera się na wskazaniu typowych objawów i wykluczeniu innych zaburzeń rozwojowych, w przypadku których rozwój mowy i języka jest również nieprawidłowy. Na podstawie własnego doświadczenia oraz odnosząc się do literatury (Daniluk B. „Specyficzne zaburzenia językowe u dzieci” w: Neuropsychologia kliniczna dziecka, PWN Warszawa 2006) wykluczamy: całościowe zaburzenia rozwoju, głębsze postaci niedosłuchu, opóźniony rozwój mowy, mutyzm wybiórczy, niepełnosprawność intelektualną.

O różnicowaniu niedokształcenie mowy o typie afazji i prostego opóźnionego rozwoju mowy pisałam w artykule „Afazja u dwulatka? U trzylatka?”. Teraz chcę się zająć tematem niepełnosprawności intelektualnej, w kontekście zarówno różnicowania z n. m. o typie afazji/rozwojowym zaburzeniem języka, jak również częstego w praktyce diagnostycznej i orzeczniczej tzw. sprzężenia tych dwóch zaburzeń.

2. DLD

Rozważając ten problem warto się odnieść do projektu CATALISEhttps://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0158753. Prace nad tym projektem były wynikiem kontrowersji diagnostycznych wynikających ze stosowania terminu SLI, jego kryteriów i ograniczeń.

Diagności i naukowcy zauważali, iż diagnoza SLI wykluczała dzieci z zaburzeniem językowym, któremu towarzyszą znaczące kliniczne problemy, określane przez nas jako niespecyficzne https://logopeda.org.pl/resources/pliki/83_logopeda_nr_7_.pdf (str. 90-100). W diagnozie SLI uwzględniano wyniki testów językowych, ale też oczekiwano istotnej różnicy między skalami: werbalną i niewerbalną w teście inteligencji. Iloraz niewerbalny dziecka z diagnozą SLI miał być minimum w przedziale przeciętnej. Dzieci, które nie spełniały kryteriów diagnostycznych wynikających z psychologicznych badań testowych były pomijane w diagnozie SLI, co w praktyce nie zawsze było uzasadnione. Z doświadczenia wiemy, iż wymienione powyżej niespecyficzne objawy zaburzenia mogą wpływać na gorszy przebieg badania testowego i słabsze jego wyniki.

W nowej klasyfikacji, w wyniku prac wielu ekspertów uznano za bardziej adekwatne terminy LD (Language disorder/zaburzenie językowe) i DLD (Develpmental language disorder/(rozwojowe zaburzenie językowe). LD dotyczy dzieci, u których nieprawidłowy rozwój mowy i języka jest jednym z objawów zaburzeń rozwojowych. Zaburzenie językowe LD może być związane z różnymi tzw. stanami biomedycznymi m.in. z niepełnosprawnością intelektualną. W przypadku tej diagnozy oczekiwane są u dziecka deficyty intelektualne (Iloraz Inteligencji w granicach poniżej 70) i w szczególności adaptacyjne. W przypadku DLD dominujący jest deficyt mowy i języka zauważalny od pierwszych lat życia i utrzymujący się u dziecka w 5 i 6 roku życia oraz powyżej tego wieku. Autorzy projektu Catalise uznali, iż w przypadku dzieci, które nie spełniają kryteriów niepełnosprawności intelektualnej, zdolności niewerbalne nie powinny stanowić głównych kryteriów diagnostycznych DLD. Podstawą jest rzetelna diagnoza sprawności językowej dziecka wskazująca na deficyty w uczeniu się języka, jego rozumieniu, w produkcji i zakresie możliwości komunikacyjnych. Naszym zdaniem powinna to być ocena nie tylko ilościowa, ale też jakościowa, kliniczna, do czego dążymy opracowując takie narzędzia, jak AFA-Skala lub KOJD-AFA .

3. Klasyfikacja ICD-11

Założenia i ustalenia projektu Catalise są uwzględnione w klasyfikacji ICD-11. W punkcie 6A01.2. odnajdujemy rozwojowe zaburzenie językowe (DLD), które charakteryzuje się utrzymującymi się deficytami w nabywaniu, rozumieniu, wytwarzaniu lub używaniu języka (mówionego lub pisanego), które pojawiają się w okresie rozwojowym, zazwyczaj we wczesnym dzieciństwie, i powodują znaczne ograniczenia zdolności jednostki do komunikowania się. Zdolność jednostki do rozumienia, tworzenia lub używania języka jest znacznie poniżej tego, czego można by oczekiwać, biorąc pod uwagę wiek danej osoby. Deficyty językowe nie są wyjaśnione innym zaburzeniem neurorozwojowym, upośledzeniem sensorycznym lub stanem neurologicznym, w tym skutkami uszkodzenia mózgu lub infekcji.
Wyklucza się w tym przypadku głównie:
. Zaburzenia ze spektrum autyzmu (6A02)
. Choroby układu nerwowego (Rozdział 08)
. Głuchota nieokreślona inaczej (AB52)
. Mutyzm selektywny (6B06)
Zaburzenie rozwoju poznawczego (Disorder of intellectual development /Niepełnosprawność intelektualna) jest ujęte w odrębnym punkcie 6A00.1

4. Trudności diagnostyczne związane z różnicowaniem tych obszarów zaburzeń.

Wszystkim praktykom- diagnostom i terapeutom wiadomo, jak trudno jest czasem ocenić u dziecka charakter zaburzenia rozwojowego, szczególnie o nieznanej etiopatogenezie. Nie jest to regułą, ale stosunkowo często duże trudności wiążą się z różnicowaniem n. m. o typie afazji od spektrum autyzmu lub właśnie niepełnosprawności umysłowej. Jest to trudne w sytuacji, gdy czas przeznaczony na diagnozę prowadzoną przez specjalistów jest z różnych względów ograniczony. Często też obraz trudności dziecka ulega zmianie i następuje konieczność zmiany diagnozy. Wymaga to ostrożności, czasu, szerokiej perspektywy i taktu wobec rodziców i dziecka.

Dziecko w wieku przedszkolnym.
Zgodnie z zasadami ostrożna diagnozowania i nazywania/etykietowania deficytów w rozwoju poznawczym małego, wolniej lub nietypowo rozwijającego się dziecka, cenna jest zasada powściągliwości w stawianiu rozpoznania niepełnosprawności intelektualnej. W przypadku takiego podejrzenia stosujemy skale opisowe, oceniające poszczególne funkcje (np. KORP), wykonujemy więcej niż jeden test i analizujemy wyniki. Czekamy do kolejnego badania testowego, dając dziecku czas i w miarę możliwości obserwując tempo i rytm jego rozwoju.
W przypadku dziecka z deficytem mowy i języka ważny jest odpowiedni dobór testów. Zdarza się, że z różnych powodów stosowane są przez psychologów testy, które nawet w zadaniach „niewerbalnych” zawierają złożone polecenia lub nawet pojedyncze nazwy, w przypadku których dziecko z deficytem rozumienia ma trudności lub całkiem sobie nie radzi (np. IDS- P lub Stanford- Binet). Optymalny jest test Leiter-3(ewentualnie Leiter-2) lub w razie jego braku inne testy niewerbalne. Musimy też pamiętać o tym, że nawet testy niewerbalne są opracowane przez osoby sprawnie posługujące się językiem, co rzutuje na założenia i charakter zadań. W wielu przypadkach operowanie językiem w procesie mowy wewnętrznej ułatwia skupienie uwagi, myślenie, w efekcie rozwiązanie. W razie wykonania testu WISC-R (u dzieci od 6 r.ż.) którego wyniki, jak pamiętamy stanowiły o kryteriach diagnostycznych rozpoznania SLI (oczekiwano istotnej statystycznie różnicy między skalami) musimy pamiętać o zasadzie odnoszenia się głównie do wyników skali niewerbalnej. Zwykle jej wyniki są wyraźnie wyższe od wyników w skali werbalnej, ale nie zawsze jest to regułą. Najnowszy test WISC-V zawiera zadania bezsłowne, w przypadku których polecenie i zasadę wykonania można zaprezentować badanemu, u którego rozumienie mowy nie jest prawidłowe, bez użycia instrukcji i poleceń słownych.

Diagnoza w tym wieku musi być ostrożna i powinna odnosić się nie tylko do wyników testów, ale też oceny rożnych aspektów rozwoju badanego. Bardzo istotne są umiejętności społeczne dziecka, jego postawy emocjonalne, motywacja do uczenia się, ciekawość świata. Istotna jest wnikliwa ocena deficytów w mowie i języku i obserwacja rodzaju i tempa zmian w trakcie prowadzonej terapii logopedycznej oraz ogólnorozwojowej.

Dziecko w wieku szkolnym.
Zasady dotyczące doboru i interpretacji testów są takie same, jak w wieku przedszkolnym. Z reguły poprawiają się umiejętności werbalne dziecka, co powoduje, iż łatwiej jest wykorzystać testy zawierające skale słowne. Dobrze jest, jeśli diagnostą jest osoba, która badała dziecko wcześniej, bo ma możliwość porównania funkcjonowania badanego na przestrzeni paru lat. Warto próbować ocenić, czy poprawa w mowie i języku wpływa na lepszy poziom myślenia i rozwiązywania zadań wymagających umiejętności poznawczych. Może się zdarzyć, iż rozwój mowy i języka wyraźnie następuje, a umiejętność rozwiązywania problemów poznawczych obniża się. Częściej jednak, jak wynika z naszych doświadczeń, dziecko z zaburzeniem języka(afatyczne) objęte kompleksową terapią, uzyskuje lepsze wyniki nie tylko w badaniach dotyczących mowy i sprawności językowej, ale też w testach psychologicznych badających rozwój poznawczy.

Zdarza się jednak również, iż jest odwrotnie, kiedy wyniki testów psychologicznych badających inteligencję ulegają obniżeniu. Wtedy kierowane są do nas pytania (podczas szkoleń, rozmów telefonicznych lub w listach mailowych), które dotyczą sytuacji faktycznie niełatwych do rozstrzygnięcia. Dziecko z diagnozą n. m. o typie afazji poddane badaniom kontrolnym (najczęściej w klasie III lub VII/VIII) uzyskuje w testach wyniki zdecydowanie niższe niż poprzednio, również w skalach niewerbalnych, które plasują się na poziomie niepełnosprawności umysłowej w stopniu lekkim. Prawdopodobieństwo takiego obniżenia funkcjonowania poznawczego może być związane z sytuacją środowiskową dziecka, ale może się też zdarzyć u dziecka korzystającego z licznych zajęć i systematycznego wsparcia rodziców.

Wiemy, że w przypadku interesującego nas zaburzenia deficyt dotyczy nie tylko mowy, ale też sprawności językowej, co może pociągać znaczne ograniczenia w umiejętności kategoryzacji, rozumienia zadań, planowania ich wykonania. Jak wspomniano wcześniej zaburzony jest mechanizm używania tzw. mowy wewnętrznej w procesie np. pamiętania i kojarzenia danych, wyciągania wniosków, przewidywania rodzaju potrzebnych operacji. Wiemy, iż u wszystkich dzieci z n. m. o typie afazji słabsze są: jest pamięć operacyjna, tempo pracy, wydajność i elastyczność pracy umysłu. Dotyczy to również dzieci dyslektycznych, ale u dzieci afatycznych jest dużo bardziej nasilone i stanowi większą przeszkodę w uczeniu się i pracy umysłowej.

Jak w tej sytuacji rozstrzygać o diagnozie i jej zmianie z n. m. o typie afazji na niepełnosprawność umysłową w stopniu lekkim? Możemy w tym przypadku sadzić, iż jest to wtórna wobec zaburzeń językowych niepełnosprawność umysłowa. Oprócz powyżej wymienionych uwarunkowań, istotne mogą być obecne dziecka z zaburzeniem językowym neurodysfunkcje OUN, które wpływają na wolniejszy rozwój myślenia abstrakcyjnego, znaczną męczliwość, głębokie zaburzenia uwagi. Czy w tej sytuacji powinniśmy zmienić diagnozę?

Nasze doświadczenie i obserwacje dzieci w przebiegu ich rozwoju wskazują na to, iż powinniśmy to w dużym stopniu uzależnić od istotnego kryterium, jakim jest poziom inteligencji emocjonalnej i umiejętności społecznych badanego. W projekcie CATALISE i klasyfikacji ICD-11 ten obszar obniżonego poziomu rozwoju jest określony jako deficyt adaptacyjny.

Warto byłoby zastanowić się nad skalą obserwacyjną dla nauczycieli i rodziców dotyczącą dzieci i młodzieży w przedziale również „starszego” wieku szkolnego. W sytuacji, kiedy wyniki testów nie idą w parze z dobrymi umiejętnościami praktycznymi osoby badanej, warto wziąć je również pod uwagę; jest to niewątpliwie mocna strona dziecka i wskaźnik pozytywnej prognozy dalszego rozwoju jego umiejętności życiowych. Z kolei zmiana diagnozy z n.m. o typie afazji na niepełnosprawność umysłową jest istotna z uwagi na wybór szkoły, planowanie przyszłości zawodowej, zmianę środowiska rówieśniczego, w którym osoba badana może łatwiej się odnaleźć i poczuć bezpiecznie.

5. Sprzężenie – czy jest to merytoryczne czy formalne postepowanie?

Rodzi się pytanie o to, czy w sytuacji zmiany diagnozy z n. m. o typie afazji na niepełnosprawność intelektualną o charakterze wtórnym, mamy podstawy do orzekania sprzężenia tych rodzajów niepełnosprawności. Jak już przedstawiono powyżej, w sytuacji, gdy na skutek zaburzeń języka/afazji/DLD następuje obniżenie w obszarze inteligencji, również niewerbalnej, możemy mówić o wtórnej niepełnosprawności intelektualnej. Wtedy może być uzasadniona zmiana diagnozy, ale czy sprzężenie tych dwóch tzw. w podejściu orzeczniczym niepełnosprawności jest merytorycznie poprawne? Zgodnie z kryteriami zawartymi w projekcie Catalise, w takim przypadku możemy mówić o LD, czyli deficycie językowym, któremu towarzyszą deficyty poznawcze i adaptacyjne. Aby szkoła lub inne instytucje mogły zrozumieć i zaplanować wsparcie i terapię, w opinii lub orzeczeniu dziecka z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim, opisujemy trudności i deficyty, w tym dotyczące mowy.

Zdajemy sobie sprawę z tego, iż diagnoza zaburzeń językowych jest głównie oparta na objawach. Możemy więc spotkać się z argumentem, iż jeśli następują/ narastają objawy obniżonego w stopniu istotnym słabszego funkcjonowania poznawczego, sprzężenie jest uzasadnione.

Warto też jednak podkreślić, iż nie u każdego dziecka lub adolescenta z zaburzeniem językowym następuje obniżenie możliwości poznawczych, mimo sprzężonych z zaburzeniem językowym deficytów (objawów niespecyficznych).

Sprzęganie może sugerować obniżony potencjał poznawczy dzieci z zaburzeniem językowym. Ich rozwój jest często dysharmonijny, występują trudności w uczeniu się, które mogą implikować niepowodzenia edukacyjne, ale przyczyny nie są związane z obniżeniem zdolności poznawczych i adaptacyjnych charakteryzujących dzieci z niepełnosprawnością umysłową.

Stosunkowo liczne badania naukowe prowadzone w grupie dzieci z DLD przynoszą nie zawsze jednoznaczne wyniki dotyczące ich funkcjonowania poznawczego. Najczęstsze deficyty poznawcze dotyczą tzw. funkcji wykonawczych, czyli pamięci operacyjnej(roboczej), hamowania, elastyczności poznawczej i planowania. Wyniki badań nie rozstrzygają rodzaju zależności i powiązań między deficytem mowy i języka a wymienionymi funkcjami wykonawczymi/zarządzającymi ) https://e-psychologiawychowawcza.pl/resources/html/article/details?id=223199).

Jak wspomniałam powyżej, analizując i prezentując kryteria niedokształcenia mowy o typie afazji, zawsze podkreślałyśmy obecność tzw. objawów niespecyficznych (m.in. uwaga, pamięć, labilność, motoryka, zaburzenia tempa i energii) u dziecka z tego typu diagnozą (Elżbieta Drewniak- Wołosz, Anna Paluch https://forumlogopedy.pl/artykul/dzieci-afatyczne-diagnozowanie W prowadzonej i zalecanej terapii praca nad mową i językiem w naturalny sposób jest powiązana ze stymulacją wszystkich funkcji poznawczych, indywidualnym wsparciem emocjonalnym, współpracą z rodzicami i środowiskiem edukacyjnym dziecka.

6. Zakończenie – wnioski.

Ważne jest, by ostateczna diagnoza była wynikiem konsultacji psychologa, logopedy, pedagoga, nauczycieli i omówiona z rodzicami dziecka. Nie możemy kierować się wyłącznie wynikami testów, stąd tak ważny jest udział osób mogących mieć inne, równie cenne i ważne obserwacje dotyczące umiejętności dziecka.

Zapraszam do dyskusji.

Anna Paluch