CZ.I. METODA CZY RELACJA?

Czy nazwanie, sklasyfikowanie zaburzenia jest niezbędne do podjęcia pracy terapeutycznej i warunkuje dobór metod terapii? Każde dziecko z zaburzeniami w rozwoju mowy, języka czy komunikacji powinno przejść wnikliwy proces wielospecjalistycznej (nie tylko logopedycznej) diagnozy. Bez względu na to, jak dużo czasu potrzeba, by ostatecznie sklasyfikować zaburzenie w rozwoju dziecka z trudnościami językowymi, powinno ono być objęte terapią, m.in. logopedyczną. W moim odczuciu, panuje dość powszechne przekonanie, że jeśli dziecko ma problem z opanowaniem mowy i języka, to dopiero postawienie rozpoznania afazji rozwojowej/n. m. o typie afazji/DLD upoważnia logopedę do zastosowania określonego pakietu metod i technik, właściwego w terapii dzieci z tego typu zaburzeniem (problemy językowe dotyczą nie tylko dzieci z afazją!). Przekonanie to, z jednej strony prowadzi obecnie do nad rozpoznawalności afazji rozwojowej bądź przeciwnie, do koncentrowania uwagi terapeuty na wadzie wymowy, która jest zwykle jednym z objawów różnych zaburzeń językowych, także n. m. o typie afazji/DLD. Zgodnie z zasadami postępowania diagnostyczno-terapeutycznego, podstawę do planowania terapii powinna stanowić logopedyczna diagnoza jakościowa/funkcjonalna czy też szerzej – modelowa (Kielar-Turska[i]). Diagnoza jakościowa ułatwia określenie obszarów opóźnień/zaburzeń w rozwoju mowy i pozostałych funkcji psychicznych, a także wskazanie posiadanych przez dziecko zdolności i umiejętności. Umożliwia określenie zaburzeń głównych (specyficznych dla zaburzenia) i towarzyszących (niespecyficznych) oraz analizę zależności między nimi (rokowania). W oparciu o wiedzę z zakresu logopedii, językoznawstwa i psychologii oraz wnioski płynące z przeprowadzonych obserwacji ibadań, logopeda określa cele terapii, ustala priorytety, opracowuje strategię działania. Uwzględniając indywidualne potrzeby i możliwości dziecka, decyduje o wyborze metod terapii, doborze pomocy terapeutycznych i sposobie postępowania z dzieckiem, bez względu na to jak ostatecznie nazwane zostanie zaburzenie.

            Pracując z dzieckiem afatycznym, logopeda rozstrzyga o sposobach usprawniania zaburzonych mechanizmów językowych oraz tempie i zakresie rozwijania umiejętności dziecka w obrębie poszczególnych czynności mowy i podsystemów języka. Wstępne założenia muszą być nieustannie weryfikowane. Terapia rozwijającego się dziecka jest procesem dynamicznym, a tym samym powinny zmieniać się priorytety działań logopedy.

Dzieci z n. m. o typie afazji/DLD stanowią grupę bardzo zróżnicowaną. Kompilacje objawów specyficznych (językowych) i niespecyficznych (pozajęzykowych: uwaga, pamięć, funkcje percepcyjne), oraz głębokość zaburzeń w różnych obszarach językowych i pozajęzykowych, stanowią o indywidualnym obrazie zaburzenia dziecka. Ze względu na złożoność zaburzenia terapia dzieci afatycznych musi być intensywna, wielowymiarowa i dotyczyć równolegle wielu sfer funkcjonowania. Poza terapią logopedyczną, dziecko afatyczne może wymagać ogólnorozwojowej terapii psychologicznej, pedagogicznej, terapii SI, usprawniania percepcji słuchowej (terapia uwagi słuchowej, przetwarzania słuchowego), percepcji wzrokowej czy sprawności motorycznej.

Oferta terapii wspomagających jest coraz szersza.

Warto jednak pamiętać, że żadna z nich nie zastąpi bezpośredniego kontaktu                                 z logopedą, psychologiem, pedagogiem oraz czasu rodzica na aktywne bycie ze swoim dzieckiem. W naturalnym rozwoju dziecko opanowuje mowę w dialogu. Dziecko                                            z zaburzeniami rozwoju językowego musi mieć jak najwięcej okazji do rozmów                                           (z najbliższymi, z terapeutami) na poziomie, który ułatwi mu opanowanie tego sposobu komunikacji i poznania świata.

Postępy w opanowywaniu mowy i języka uwarunkowane są wieloczynnikowo. Każde dziecko afatyczne ma swoje tempo rozwoju, swój rytm pracy, swój indywidualny rys zaburzenia, który wymaga indywidualnego podejścia. Niestety, wbrew oczekiwaniom wielu logopedów/niektórych specjalistów, w przypadku tego zaburzenia nie jest możliwe prowadzenie skutecznej terapii wg jednego gotowego schematu. Zwykle, każde dziecko z n. m. o typie afazji prowadzi nas swoją własną ścieżką.

 Rozpoczynając terapię wprowadzamy do jego słownika (czynnego, biernego) określone słowa, ćwiczymy konstrukcje gramatyczne, rozwijamy mowę dialogową i zdolność samodzielnego planowania wypowiedzi. Po pewnym czasie zwykle odkrywamy, że dziecko rozumie już znacznie więcej i znacznie więcej potrafi powiedzieć niż to, co zostało wspólnie wypracowane. Wykorzystując wskazane przez logopedę strategie opanowywania mowy i jej wykorzystania, zaczyna uczyć się w codziennych, naturalnych sytuacjach, poza gabinetem.

Uczenie się i wykorzystywanie owych strategii zależy w dużej mierze od stopnia zaangażowania dziecka w proces terapii, od jego motywacji do pokonywania ograniczeń. Motywacja dziecka jest tym silniejsza, im więcej ma sukcesów. Sukcesy przychodzą wówczas, gdy logopeda potrafi w praktyce przestrzegać zasad ułatwiających dziecku opanowywanie mowy i języka. Im więcej doświadczeń w użyciu języka będzie mieć dziecko w bezpiecznych warunkach gabinetowych, tym efektywniej wykorzysta wprowadzane przez terapeutę strategie w naturalnych sytuacjach komunikacyjnych. Zwiększać się będą szanse na trwałe zapamiętywanie, a potem wykorzystywanie opanowanego przez dziecko materiału werbalnego.        Poszukując kolejnych standaryzowanych metod, programów, procedur, schematów, instrukcji często zapominamy o tym, że podstawowym narzędziem w terapii, stosowanym przez logopedę, jest jego relacja z dzieckiem (kontakt emocjonalny, fizyczny, imitacja ruchów, prozodii). Aby postępowanie logopedyczne było skutecznepotrzebna jest oczywiście specjalistyczna wiedza terapeuty, ale też jego otwarcie na dziecko z typowymi dla wszystkich dzieci potrzebami, otwarcie na człowieka w całej jego złożoności i wyjątkowości. Nasze doświadczenia pokazują, że im głębiej zaburzone jest dziecko afatyczne, tym większy wpływ na postępy w terapii ma jakość kontaktu z terapeutą.

Wykorzystując wiedzę z zakresu psychologii, neurologii, pedagogiki, a przede wszystkim wiedzę o rozwoju języka i jego strukturze, o normie i patologii, logopeda powinien w taki sposób użyć swoich zawodowych kompetencji, by nauczyć dziecko mówić; w taki sposób wykorzystać posiadane pomoce, by wesprzeć dziecko w rozwoju; być w takiej relacji z dzieckiem, by chciało ono naśladować jego działania i pozwalało prowadzić się w żmudnym procesie opanowywania mowy i języka.

Odpowiedź na pytanie – co ważniejsze: metoda czy relacja – nie jest oczywista. Nie ma jednej, idealnej metody terapii, którą można byłoby wskazać dla każdego dziecka z afazją. Jest poza dyskusją, że każde dziecko z afazją potrzebuje dysponującego wiedzą, wnikliwego, empatycznego, elastycznego, kreatywnego logopedy. 

                      CZ.II.  KILKA UWAG DOTYCZĄCYCH STRATEGII POSTĘPOWANIA                         

                                     W TERAPII DZIECI Z N.M. O TYPIE AFAZJI/ DLD.

            W przypadku dziecka, u którego dominują objawy afazji motorycznej, logopeda powinien, stopniując trudności, zacząć od rozwijania jego słownika czynnego. Wprawdzie większość dzieci jest w stanie poprawnie realizować głoski w izolacji, czy w sylabach, to spotykamy takie, których możliwości w tym zakresie są bardzo ograniczone. Wypowiadają np. jedynie samogłoski ustne i 2 – 3 spółgłoski prymarne. Bez względu na ilość głosek, które dziecko jest w stanie wypowiadać (stopniowo poszerzamy ich zakres), staramy się je uczyć łączyć głoski w sylaby i słowa.  W budowaniu słownika czynnego, szczególnie w początkowym okresie terapii, ważny jest dobór wprowadzanych słów/wyrazów. Wybieramy słowa, które spełniają dwa kryteria – mają prostą budowę fonetyczną i są użyteczne w codziennej komunikacji. Początkowo, każde słowo jest dla dziecka wyzwaniem. Musi nauczyć się je powtarzać, musi zapamiętać ciąg następujących po sobie głosek określonej jakości, z których każda realizowana jest w określony sposób, a potem z pełną świadomością struktury ruchowej słowa i jego brzmienia używać go we właściwym kontekście.  Dziecko z n. m. o typie afazji motorycznej zwykle zniekształca słowa, co więcej, zniekształcenia te są złożone, nieregularne, zależne od kontekstu. Konieczne jest więc cierpliwe utrwalanie ich właściwych schematów ruchowo – słuchowych. Im częściej słowa są używane, tym większe szanse, że zostaną zapamiętane i będą poprawnie realizowane. To bardzo trudny etap w terapii dziecka afatycznego. Trudny i najczęściej długotrwały. Jednak, poprzestawanie na wprowadzaniu pojedynczych słów to za mało. Skuteczne porozumiewanie się z otoczeniem jest możliwe wówczas, gdy używamy zdań.  Dzieci powinny więc być uczone słów/leksemów wraz z zasadami ich użycia, czyli z informacją, w otoczeniu jakich innych słów/leksemów mogą wystąpić i czy narzucają tym słowom/leksemom konkretną formę. Sztuką jest dobrać tak słowa wchodzące w skład zdania, by spełniały kryterium użyteczności w komunikacji, a jednocześnie były łatwe do wypowiedzenia (łatwe dla każdego dziecka może oznaczać coś innego). Ważne jest więc, czego logopeda uczy prowadząc terapię dziecka, ale też ważne jest to, jak uczy. Rozmawiając z dzieckiem afatycznym, logopeda powinien używać zróżnicowanego, ale znanego dziecku słownictwa, powinien używać zdań o prostej konstrukcji gramatycznej. Dostosowywać poziom swoich wypowiedzi do możliwości percepcyjnych dziecka a wymagania dotyczące czynnego użycia mowy, do jego możliwości realizacyjnych. Powinien mówić wyraźnie i wolniej. Niezbędne jest, by dziecko zobaczyło w jaki sposób logopeda wymawia głoski. Sposób ułożenia ust, zębów i języka, wibrację można dodatkowo obrazować gestami wspierającymi artykulację. Konieczny jest więc kontakt wzrokowy i możliwości utrzymania uwagi dziecka na twarzy rozmówcy. Patrząc na logopedę dziecko obserwuje jak zmienia się układ narządów artykulacyjnych w trakcie mówienia, jaką sekwencję ruchów należy wykonać, by osiągnąć prawidłową realizację słowa. Nie tylko słyszy (utrwala też prawidłowy wzorzec słuchowy), ale też widzi, jak mówić. Dzięki wsparciu logopedy przekonuje się, że wypowiedzenie trudniejszego słowa można ułatwić sobie dzieląc je na sylaby, odczytując etykiety. Wypowiedzenie zdania staje się łatwiejsze, gdy zostaje ono podparte obrazkiem, zilustrowane schematem z klocków czy patyczków lub gdy jest zapisane na kartce z podkreśleniem zmieniających się końcówek fleksyjnych wyrazów. Dziecko naśladując logopedę – powtarza to co słyszy i widzi. Powtarzać może równolegle z logopedą, bezpośrednio po logopedzie, powtarzać może pojedyncze głoski, sylaby, wyrazy sylabami lub całe wyrazy, a potem coraz bardziej złożone zdania. O tym, co dziecko powinno powtarzać i w jaki sposób, decyduje logopeda. Powtarzanie musi mieć sens. Na pewno nie ma go w powtarzaniu przypadkowych sylab bez odniesienia ich do rzeczywistości. Natomiast, poprzez powtarzanie, we właściwej sekwencji głosek i sylab wchodzących w skład wprowadzanych do słownika dziecka słów, stopniowo dochodzi do automatyzacji w realizacji ich właściwego wzorca ruchowego (powtórzeń musi być niekiedy kilkadziesiąt lub kilkaset). Słowa można próbować składać w zdania. Można informować, prosić, wydawać polecenia, pytać. Rozumiane przez otoczenie, dziecko przekonuje się, że jego wysiłek przynosi wymierne korzyści. Jak już wspomniałam, motywacja dziecka do nauki mówienia jest czynnikiem niezwykle ważnym w pokonywaniu pojawiających się w trakcie terapii trudności. Czynnikiem istotnie wpływającym na jej przebieg i efekty.

Nieco inaczej należy pracować z dzieckiem afatycznym, u którego przeważają zaburzenia rozumienia. U większości dzieci z taką postacią n. m. o typie afazji słownik bierny jest znacznie ograniczony. Typowe jest rozumienie zastępcze. Zmiana końcówki fleksyjnej (co dotyczy większości wyrazów w języku polskim), a tym bardziej zmiana tematu wyrazu (tzw. oboczność) sprawia, że znane w formie podstawowej słowo nie jest przez dziecko rozpoznawane. Dziecko afatyczne z przewagą zaburzeń rozumienia zazwyczaj nie ma większych problemów z powtarzaniem i wypowiadaniem słów. Nie radzi sobie natomiast z zastosowaniem właściwego słowa oraz użyciem właściwych konstrukcji gramatycznych dla wyrażenia myśli. Obserwujemy, że mówiąc, dzieci nie mogą przywołać właściwego słowa w określonym kontekście, mylą słowa ze względu na podobne brzmienie, znaczenie oraz dlatego, że dotyczą jednego tematu. Dzieci te mówią zazwyczaj dużo i poprawnie pod względem artykulacyjnym, ale są niezrozumiałe z powodu błędów semantycznych i gramatycznych. Logopeda powinien próbować zapanować nad wielomównością dziecka. Uczyć je słuchać i korzystać z dostępnych kontekstów (sytuacyjny, semantyczny, gramatyczny). Uczyć uczestniczenia w dialogu, co z oczywistych względów, jest bardzo trudną dla tych dzieci sztuką. Aby komunikacja była możliwa, dziecko (z naszą pomocą) musi wzmacniać powiązanie słowa z jego znaczeniem, uczyć się porządkować słowa na podstawie ich znaczeń (kategoryzacje), oraz stopniowo poprawiać umiejętność kontroli wyboru słów podczas mówienia. Budując słownik dziecka z zaburzeniami rozumienia, nadając słowom określone znaczenie, ćwiczymy rozpoznawanie desygnatów (wśród tych, których nazwy podobnie brzmią czy mają podobne znaczenie), następnie ich nazywanie i etykietowanie. Kojarzymy słowa z ruchami ciała, gestami, symbolami. Wykorzystujemy opozycje znaczeniowe, gdyż wtedy łatwiej dziecku zapamiętać, że duży to ten, który nie jest mały, a leży ten, który nie stoi. Klasyfikujemy pojęcia ustalając relację nadrzędności i podrzędności. Tworzymy sieci znaczeń wprowadzając słowa w różnych kontekstach znaczeniowych. Świadomość znaczenia pojedynczych słów nie gwarantuje jednak skutecznej komunikacji. W sytuacji odbioru mowy na poziomie zdania czy dłuższego tekstu dziecko musi nie tylko zidentyfikować słowa (zrozumieć ich znaczenie), ale też ocenić znaczenie kolejności słów w zdaniu oraz zależności gramatyczne i logiczne między nimi. Mówiąc, musi umieć użyć właściwych słów w zdaniach zachowując przy tym reguły gramatyczne (dotyczące składni i fleksji). W inscenizowanych bądź naturalnych sytuacjach uczymy dziecko znaczenia używanych form językowych. Aby dziecko je opanowało musi najpierw obserwować wykreowaną przez nas sytuację (będzie obserwować, jeśli będzie nią zainteresowane) i słuchać wypowiedzeń logopedy, a następnie próbować używać analogicznych konstrukcji naśladując reguły łączenia słów w zdania. Wielokrotne powtórzenia i użycia zrozumiałych konstrukcji gramatycznych stopniowo prowadzą do odkrycia przez dziecko pożądanej formy językowej a następnie wykorzystania jej w sytuacjach naturalnych. Uczymy np. rozumienia i stosowania łatwiejszych lub trudniejszych pytań (niezwykle ważne w terapii i codziennym funkcjonowaniu). Rozumienia i stosowania zbudowanych wg tego samego schematu zdań.                          W przypadku dziecka z n. m. o typie afazji percepcyjnej ważne jest nie tylko to, jakich słów używamy, jakie konstrukcje gramatyczne stosujemy, ale też jak mówimy: wolno, szybko, czy tak w sam raz dla dziecka (czas). Głośno, cicho czy tak, by dziecko słyszało, słuchało i nie zamykało się na słuchanie z powodu natężenia naszego głosu. Ważne jest, czy uwzględniamy fakt, że ćwiczenia językowe dla dziecka są wyczerpujące, czy zauważamy, kiedy potrzebna jest zmiana aktywności, przerwa (może być potrzebna co 5 min.). Wspomniane aspekty terapii powinny być uwzględniane ze względu na często występujące u dzieci z percepcyjną postacią afazji nadwrażliwości sensoryczne i zaburzenia przetwarzania informacji różnych modalności. Dla nas logopedów praca z dzieckiem tak zaburzonym jest wyzwaniem, swego rodzaju testem dla naszych zdolności obserwacji, naszej empatii, umiejętności dostosowania się (z każdym dzieckiem trzeba przecież inaczej). Potrzebna też jest cierpliwość, bo na efekty przychodzi niekiedy czekać kilka lat. Najczęściej nie są one, niestety, wprost proporcjonalne do włożonego przez dziecko, terapeutów i rodziców wysiłku. Niemniej, każdy krok do przodu, nawet najmniejszy, to dla dziecka szansa na poprawę w komunikacji z otoczeniem i zdobycie wiedzy o świecie.

---

[i] https://www.aps.edu.pl/media/3259110/norma_i_zaburzenia_e-book.pdf str. 92-104