STUDIUM PRZYPADKU – KUBA.

Jakub trafił do mnie jako uczeń klasy II szkoły podstawowej, w wieku 9; 9 r. ż. Wcześniej był parokrotnie diagnozowany, opiniowany oraz prowadzony logopedycznie w innej poradni.

Z jakiego powodu się zgłosił?

Bardzo widocznym i dotkliwym problemem chłopca była i jest ogromna trudność w nauce czytania. W opinii, z którą się do mnie zgłosił, proponowano dostosowanie metod pracy i wymagań do potrzeb dziecka oraz powtórzenie klasy I; w sytuacji, gdy chłopiec powtarzał już klasę „0”. Diagnoza, którą uzyskał to: dyslalia złożona. Nauczycielka pracująca na co dzień z Kubą (w klasie I i II )sugerowała rodzicom, że problem jest poważniejszy, widziała wysiłki chłopca i jego niepowodzenia związane z opanowywaniem podstawowych technik szkolnych. Dostrzegała też trudności w werbalnej komunikacji dziecka i z dorosłymi i z rówieśnikami. Widziała, że w klasie masowej chłopiec się męczy; z dużym wysiłkiem, ale bez widocznych rezultatów, pracuje podczas lekcji.

Czego ważnego dowiedziałam się z wywiadu z rodzicami?

Kuba urodził się o czasie przy pomocy cesarskiego cięcia, ciąża przebiegała prawidłowo, APGAR=10. Jako niemowlę – spokojny, mało gaworzył, zaczął chodzić w wieku ok. 18 m. ż. W 3 roku życia używał głównie prostych sylab, w 5 roku życia posługiwał się głównie pojedynczymi, zniekształconymi i niezrozumiałymi wyrazami. W wyniku badania neurologicznego i EEG przeprowadzonego w 6 r. ż dziecka, stwierdzono uogólnione zmiany w okolicach skroniowo- ciemieniowo- potylicznych. Wyniki tegoż badania przeprowadzonego w 10 r. ż nie wykazały zmian. Rodzice nie zgłaszają opóźnień rozwoju mowy w rodzinach pochodzenia chłopca. Od 5 r. ż objęty opieką logopedyczną, ale ukierunkowana głównie na poprawę artykulacji mowy.

Jakie były moje ogólne, wstępne obserwacje dotyczące zachowania i mowy dziecka?

Chłopiec chętnie się wypowiada, czasem jest wręcz „gadatliwy”, ale jego wypowiedzi często są niezrozumiałe dla otoczenia, a Kuba sygnalizuje, że „nie to chciał powiedzieć”. Jest zmotywowany do pracy umysłowej , bardzo stara się, ale też szybko się męczy. Jest otwarty, pogodny, uśmiechnięty i bardzo sympatyczny. Łatwo nawiązuje i podtrzymuje kontakt. Ma bardzo duże problemy z koncentracją uwagi – trudno mu się skupić na wykonywanym zadaniu. Napięcie rozładowuje przez nadruchliwość. Kiedy napotyka trudności, często nie próbuje ich rozwiązać, łatwo się poddaje – mówi, że „to jest za trudne dla mnie”, „tego nie potrafię zrobić”. Pracuje w tempie bardzo wolnym, dodatkowo robi przerwy, które wydłużają czas pracy.

Co zwróciło moją uwagę podczas badania mowy dziecka z wcześniejszą diagnozą dyslalii złożonej?

U Kuby dominują zaburzenia mowy czynnej. Mowa jest zaburzona pod względem artykulacyjnym; obniżona jest motoryka narządów artykulacyjnych mowy, nieprawidłowy tor oddechowy. Chłopiec nie zawsze poprawnie realizuje w izolacji i wyrazach głoski 3 szeregów, pozostałe w izolacji wypowiada poprawnie, w tym również głoskę [r].

Badanie poszczególnych czynności mowy, wykraczające już poza kwestionariusz artykulacyjny, wykazuje, iż rozumienie mowy jest również zaburzone, choć w niewielkim stopniu. Typowe dla chłopca są swoiste dysharmonie w zasobie słownika biernego; czasem potrafi zaskoczyć znajomością słów nie tylko potocznych (interesuje się różnymi dziedzinami wiedzy, lubi oglądać filmy dokumentalne i popularnonaukowe dotyczące np. kosmosu, przyrody) . Zdarza się też, że nie pamięta znaczenia słów dotyczących życia codziennego, szczególnie, gdy są podane w mniej typowej formie gramatycznej lub długim zdaniu. Chłopiec ma trudności ze zrozumieniem zdań o mniej typowej składni (np. zwroty wtrącone, przestawiony szyk wyrazów) lub zawierających trudniejsze formy zaimków pytajnych lub wyrażeń przyimkowych. Rozumienie mowy jest dodatkowo zależne od czynników zakłócających takich jak np. zmęczenie dziecka, gorszy stan zdrowia lub obecność licznej grupy, hałas, czy inne czynniki zewnętrzne utrudniające skupienie uwagi, szczególnie słuchowej.

Jakie są istotne objawy zaburzeń ekspresji mowy? Jakie są mechanizmy tych zaburzeń mowy i języka(sprawności językowej)?

1.W mowie czynnej chłopiec zniekształca strukturę samodzielnie wypowiadanych, a także powtarzanych wyrazów. Ten sam wyraz Kuba wypowiada na różne sposoby, co świadczy o nieutrwalonym wzorcu słuchowo – ruchowym wyrazu. To powoduje, iż wypowiedzi chłopca mogą być niezrozumiałe dla otoczenia. Niepoprawna artykulacja pojedynczych głosek również utrudnia odbiór mowy, ale nie w takim stopniu, jak słowa o budowie odbiegającej od pierwowzoru w sposób trudny często do „odszyfrowania”. Chłopiec zniekształca budowę wyrazów poprzez metatezy (przestawianie sylab i głosek), elizje(skracanie wyrazów), asymilacje(upodobnienia głosek w wyrazie), epentezy(wstawianie głosek), nieregularne substytucje (zastępowanie) głosek i inne. Często myli słowa o podobnym brzmieniu.

Przykłady realizacji(powtarzanie, nazywanie):

murory – muchomory
helfiny, felfiny – delfiny
kokociąg, krokociąg, kokrociąg – korkociąg

cenryme – centymetr
zamakarkuf – zakamarków
oliwia – oliwa

dorostłego – dorosłego
tancją, tacją – substancją
zawiolony – zadowolony

uhlena – utleniona
poknocnej – północnej
carociewnik – czarnoksiężnik

Leżące u podłoża tych trudności mechanizmy to nieprawidłowe : kinestezja artykulacyjna i kinetyka mowy oraz niedokształcony słuch fonemowy, słabsza autokontrola słuchowa.

2. Chłopiec często myli słowa o podobnym znaczeniu lub brzmieniu, w jego wypowiedziach zdarzają się perseweracje słowne (powraca do słowa poprzedniego), neologizmy(typowe dla dzieci w wieku przedszkolnym lub pacjentów z afazją nabytą), reakcje predykatywne, czyli omówienia, krążenie wokół tematu , występujące w sytuacji trudności z przypomnieniem właściwego słowa. Jest to rodzaj kompensacji, chłopiec chcąc np. zdefiniować słowo, wymienia swoje liczne skojarzenia i w ten sposób tworząc kontekst, odnajduje potrzebne mu słowo. Jakub, mimo starań, często nie pamięta imion dzieci i osób ze swego otoczenia. Ma bardzo poważne trudności z zapamiętywaniem i odtwarzaniem ciągów wyrazowych(liczebniki, kalendarz, alfabet), nie pamięta kolejności, nie przywołuje nazwy wybranego elementu ciągu, myli poszczególne ciągi wyrazowe. Chłopiec nie zawsze jest świadomy popełnianych błędów językowych.

Przykłady realizacji błędnych form językowych, które wyrażają różnorodne w treści intencje komunikacyjne chłopca:

masuje – głaszcze
mniej – więcej
wygłasza? wypuszcza źwiek – wydaje dźwięk

dzielimy się zabawkami – dzielny
drabinek – schodek w drabinie

Świadczy to o m.in. słabej pamięci słów, zaburzonej integracji informacji o świecie pochodzących z różnych modalności zmysłowych, wolnym przetwarzaniu informacji słuchowo- werbalnych. Z językoznawczego punktu widzenia zaburzone są związki syntagmatyczne(sekwencja) oraz paradygmatyczne (wybór ) języka. Deficyty semantyczno- leksykalne utrudniają chłopcu również rozumienie mowy.

3. Ma trudności z planowaniem zdania, posługuje się jego równoważnikami, często zdania są krótkie, lub niedokończone, o nieprawidłowym szyku wyrazów, wypowiedzi bardzo chaotyczne. Występują liczne błędy fleksyjne, w zakresie odmiany wszystkich części mowy, szczególnie czasownika. Chłopiec próbuje stosować spójniki, ale często myli je lub opuszcza.

Przykłady realizacji:
Ludzie się lubią tymi kupować. – Ludzie lubią to kupować.

Mys ucieka o kotem, latego ona, kot goni mysz. – Mysz ucieka przed kotem, dlatego ona, nie – kot goni mysz.

Rower to taka cyność, co można jechać, na nogi napęd. – Na rowerze się jeździ, wykorzystuje napęd nóg.

Ucucie kastanuf ih ostrasa – zapach kasztanów je odstrasza (o molach)

Trudności w opanowywaniu gramatyki mowy – fleksji, morfologii i składni są m.in. pochodną wyżej opisanych mechanizmów(np. utrudnionego aktualizowania znaczenia słów), jak też zaburzonej słuchowej pamięci operacyjnej, pamięci sekwencyjnej.

4. Kuba w naturalny sposób wspomaga mowę gestem (bogata gestykulacja) chętnie się komunikuje, na ogół jest wytrwały, w sprzyjających warunkach nie zraża się, chce się podzielić tym, co wie, o czym myśli, co czuje. Warto dać mu czas , akceptować jego potrzebę komunikacji, zachęcać i pomagać w wypowiedzi.

Jakie są możliwości poznawcze chłopca?

Możliwości poznawcze chłopca są na poziomie przeciętnym, profil poszczególnych funkcji -bardzo dysharmonijny. Występuje znacząca przewaga zdolności bezsłownych. Mocne strony chłopca to zdolność myślenia , szczególnie na materiale niewerbalnym, spostrzegawczość, prawidłowa ocena sytuacji społecznych, zainteresowanie zdobywaniem wiadomości o otoczeniu.

Jakie są niespecyficzne objawy towarzyszące zaburzeniom mowy i języka?

Zaburzona i znacząco obniżona jest koordynacja wzrokowo- ruchowa i sprawność grafomotoryczna. W zakresie percepcji słuchowej deficyty są bardzo głębokie , dotyczą analizy i syntezy sylab i głosek, ich słuchowego różnicowania, oraz zapamiętywania sekwencji (pamięć fonologiczna). Obniżony jest zakres pamięci operacyjnej i tempo przetwarzania informacji. Bardzo charakterystyczne dla dzieci z podanym niżej rozpoznaniem jest właśnie to zaburzenie bezpośredniej pamięci, głównie słuchowej. Jakub ma poważne trudności z bezpośrednim powtórzeniem zdania, ciągu wyrazów, sekwencji nazw.

Jak chłopiec radzi sobie z opanowywaniem podstawowych umiejętności szkolnych?

Chłopiec ma bardzo poważne trudności z opanowaniem umiejętności czytania. Nadal z wielkim trudem przypomina sobie litery. W chwili odczytywania nawet krótkiego wyrazu, musi przywoływać brzmienie każdej głoski odpowiadającej literze. Nazywając literę korzysta z popularnego sposobu polegającego na kojarzeniu litery z wyrazem np. „g” jak góra, „f” jak fajka, co trwa długo. Od chwili objęcia Kuby terapią, proponuję przywoływanie głoski odpowiadającej literze poprzez pokazywanie chłopcu gestu wspomagającego artykulację, ale po paru latach nauki, trudno mu zaakceptować ten inny sposób. Kuba z trudem też rozpoznaje litery (wskazywanie liter, przejście od głoski do litery) Często myli wtedy litery ( o podobnym brzmieniu lub kształcie).

Chłopiec ma też bardzo duże trudności z syntezą literową(głoskową) – potrafi jedynie połączyć w sylabę 2 litery, a i to nie zawsze.

U podłoża opisanych bardzo głębokich trudności w opanowywaniu techniki czytania leżą zaburzone mechanizmy odpowiedzialne za opanowywanie pierwotnego(mowa) i wtórnego (pismo)kodu języka. Są to m.in. zaburzenia integracji głoski(brzmienie) z literą(obraz) oraz zaburzenia opanowywania związków syntagmatycznych(przyległości) języka.

W zakresie umiejętności pisania stwierdzono, iż poziom graficzny pisma jest niski. Kuba nietypowo trzyma narzędzie do pisania, kierunek pisania liter nie zawsze jest poprawny. Tempo pisania jest bardzo wolne. Pismo jest kanciaste(brak płynności). Linia pisania liter jest mocno zniekształcona, litery są nieproporcjonalne, a połączenia między nimi nie zawsze są prawidłowe. Ma duże trudności z utrzymaniem pisma w liniaturze, dodatkowo myli linijki. Jakub nie zna wszystkich liter, myli je podobnie jak przy czytaniu. Potrafi przepisać tekst – pisze w tempie bardzo wolnym, po jednej literce patrząc często na wzór. Przepisując popełnia liczne błędy m.in. myli o/a, n/m, c/s, l/ł, I/J. przy przepisywaniu powtarza głośno wyrazy. Nie podejmuje próby pisania z pamięci i ze słuchu, twierdzi, że nie potrafi i jest to dla niego za trudne.

Opisane zaburzenia dotyczące opanowywania technik szkolnych są typowe dla dzieci z niedokształceniem mowy o typie afazji motorycznej, u Kuby są szczególnie nasilone.

Badania wykazują też obniżony poziom zdolności matematycznych przejawiających się m.in. nie osiągnięciem dojrzałości rozumowania arytmetycznego w zakresie:rozumienia i opanowania pojęcia liczby oraz czterech podstawowych działań arytmetycznychkształtowania i rozumienia pojęć geometrycznych oraz umiejętności mierzenia długości i rozwiązywaniu zadań dotyczących pomiaru długości.

Chłopiec liczy na konkretach, bardzo wolno. Nie ma zautomatyzowanego dodawania do dziesięciu, popełnia błędy podczas liczenia (nawet jeśli liczy na konkretach). Ma kłopot z zapisem liczb, nie zawsze prawidłowo nazywa cyfry (podobnie jak w przypadku liter ma trudności w kojarzeniu obrazu wzrokowego , czyli cyfry z ilością elementów w zbiorze i jeszcze dodatkowo z nazwą liczby). Stosuje własne strategie liczenia, które nie zawsze są zgodne z zasadami rozumowania matematycznego.

Trudności Jakuba w nauce matematyki są uwarunkowane nie osiągniętą dojrzałością operacyjnego rozumowania na poziomie konkretnym i wynikającymi z tego konsekwencjami.

Całość objawów wskazuje na : niedokształcenie mowy o typie afazji mieszanej, z przewagą motorycznej (inny termin: specyficzne zaburzenia mowy i języka).

WARTO ZAPAMIĘTAĆ:

1.Dziecko z zaburzeniem językowym może być wielomówne, chętne do mówienia, szczególnie w warunkach dla niego bezpiecznych, gdy jest uważnie słuchane, ALE NIE JEST TO REGUŁĄ!

2. W przypadku tego zaburzenia trudności dotyczą wszystkich czynności mowy, a więc np. nie tylko mowy czynnej, ale i jej rozumienia, najczęściej mamy do czynienia z mieszaną postacią zaburzenia, przy czym zwykle dominuje deficyt jednej czynności mowy np. mowy czynnej.

3. Zaburzenia dotyczą też czynności czytania i pisania, czyli opanowywania wtórnego kodu języka. Ich charakter i stopień nasilenia jest zróżnicowany i zwykle nie aż tak głęboki, jak u zaprezentowanego powyżej chłopca.

4. Dzieci z zaburzoną sprawnością językową i diagnozą n. m. o typie afazji są grupą zróżnicowaną wewnętrznie, co jest m.in. widoczne na przykładzie poziomu możliwości w uczeniu się matematyki, z którą dzieci te radzą sobie lepiej lub gorzej.

5. Najistotniejsze dla dobrze prowadzonej terapii dziecka afatycznego jest otoczenie go życzliwością i zrozumieniem. Skuteczność terapii zależy też od znajomości mechanizmów i objawów opisywanego zaburzenia. Bardzo ważna jest bieżąca obserwacja dziecka i elastyczność w doborze zadań, ćwiczeń i zabaw.

Opracowanie: Anna Paluch (psycholog – logopeda)