1. Przebieg i dynamika terapii logopedycznej, rodzaj następujących w języku zmian.

Temat niniejszego artykułu wzbudza zwykle szczególnie duże zainteresowanie zarówno specjalistów pracujących z dziećmi, jak i rodziców. Jest ważny i zawiera wiele wątków. Planujemy więc w roku 2024 zamieścić na naszej stronie cykl artykułów dotyczących terapii dzieci i młodzieży z n. m. o typie afazji/DLD, pokazujących tę problematykę z różnych perspektyw.

Podczas prowadzonych przez nas od wielu lat szkoleń często omawiamy terapię dzieci afatycznych, zawsze odnosząc się do tego, co wynika z diagnozy. Nieustannie podkreślamy, że dobra, pogłębiona znajomość i zrozumienie trudności/objawów, na które natrafia dziecko podczas prób werbalnej komunikacji, jest podstawą do planowania terapii logopedycznej i innych wspomagających form pracy z dzieckiem. Podczas szkoleń przedstawiamy zasady programowania języka dziecka, biorąc pod uwagę podsystemy języka oraz czynności mowy. Ze względu na zainteresowanie tym tematem opracowałyśmy kolejny autorski projekt naszych szkoleń dotyczący terapii, w którym opieramy się na pogłębionych studiach przypadku, przedstawiamy obszary i cele pracy omawiając konkretne propozycje sprawdzonych ćwiczeń, prowadzonych w różnych przedziałach wieku, ich zasadność, a także, następujące w mowie i języku dziecka zmiany. [1]

W planowanym tu cyklu artykułów (od stycznia do czerwca 2024) omówimy następujące zagadnienia:

1. Przebieg i dynamika terapii logopedycznej, rodzaj następujących w języku zmian (co jest zwykle łatwiejsze, a co trudniejsze do osiągnięcia)
2. Ocena i spojrzenie na terapię prezentowane przez dorastające lub dorosłe osoby z tym zaburzeniem.
3. Specyfika terapii- relacja czy metoda.
4. Historyczne spojrzenie na sylabową metodę nauki czytania.
5. Trudności emocjonalne dzieci i młodzieży, na co warto zwracać uwagę, jak pomagać.
6. Zabawy z małymi dziećmi, jak wpływać na rozwój mowy w przypadku jej opóźnienia.

   Opisy i analizy zmierzające do uogólnienia wiadomości dotyczących terapii logopedycznej odpowiedniej dla dzieci z tak złożonym zaburzeniem, jakim jest n.m. o typie afazji/DLD, są obarczone prawdopodobieństwem niedokładności. Wynika to ze znacznego zróżnicowania obrazu zaburzeń występujących u dzieci, zarówno specyficznych, dotyczących mowy i języka, jak i niespecyficznych współwystępujących z głównymi deficytami rozwojowymi. Dodatkowo stopień nasilenia trudności jest niejednakowy, co wpływa na różny przebieg i wyniki terapii. Rodzi się pytanie, czy zasadne jest formułowanie uogólnień i wniosków wypływających z wyników badań kontrolnych, obserwacji i rejestrowania kolejnych etapów i osiągnięć dzieci? Myślę, że tak, bo z wielu powodów warto dążyć do podsumowań i opisów.

Mogą być one:

• podpowiedzią dla osób rozpoczynających pracę,
• szansą na niepopełnianie poważnych błędów w postępowaniu terapeutycznym
• pomagają w planowaniu działań terapeutycznych i bardziej świadomym ocenianiu ich znaczenia,
• są inspiracją do rozważań nad przyczynami i mechanizmami trudności.

  Przeglądając dostępne w języku polskim, publikowane na różnych stronach internetowych materiały, dotyczące zagadnienia terapii dzieci afatycznych/z DLD zauważam wiele ogólnikowych, chaotycznych lub niejednoznacznych informacji, wynikających m.in. z różnorodnych terminów określających to zaburzenie. Zdarza się też tendencja do wyboru jednej metody postępowania traktowanej jako panaceum- środek przeciw wszelakiego rodzaju trudnościom w mówieniu, bez względu na nasilenie i rodzaj zaburzenia mowy i języka. Zdarza się, iż pisząc o SLI autor nawiązuje do mutyzmu wybiórczego, a pisząc o niedokształceniu mowy(n. m.) o typie afazji odnosi się do afazji nabytej.  Artkuł ten nie jest poświęcony terminologii, ale pragniemy przypomnieć i podkreślić, iż używając terminu niedokształcenie mowy o typie afazji nie różnicujemy go od terminu alalia prolongata lub alalia, bo najczęściej w praktyce nie są dostępne dane (z wywiadu lub pogłębionych badań neurologicznych), umożliwiające przeprowadzenie tego typu różnicowania. Piszemy i mówimy o dzieciach, u których rozwój mowy i języka od początku przebiegał z opóźnieniem, często poważnym i przebiegał zwykle nietypowo-w sposób zaburzony.

  Nasze ogólne założenia dotyczące terapii zostały przedstawione m.in. w artykule Co sądzimy o terapii dzieci afatycznych [2]napisanym w roku 2014.

  Kolejne 10 lat pracy z tą grupą dzieci nie zmieniły naszego podejścia; wszystkie wskazówki i uwagi zawarte w tym artykule nadal traktuję jako uzasadnione i potrzebne. Istotne są: wychodzenie od wnikliwej diagnozy, prowadzonej przez pewien okres czasu  oraz odniesienie jej do  wiedzy o systemie językowym i jego rozwoju. Niezbędne jest dostosowanie tempa i wymagań oraz stopnia naszej dyrektywności do indywidualnych cech osobowych i możliwości intelektualnych dziecka oraz dbałość o dobry kontakt emocjonalny i wzbudzanie motywacji. Wykorzystanie intuicji, osobowości są w naszym odczuciu równie ważne co metoda. Metoda ma służyć dziecku a nie odwrotnie. Ważna jest elastyczność, ale też potrzebny krótkoterminowy plan, który warto, czasem częściowo, przedstawić dziecku na początku spotkania lub cyklu spotkań. Istotna jest współpraca z rodzicami i w miarę możliwości z nauczycielami.

  Biorąc pod uwagę czynności mowy, zawsze pamiętamy o rozwijaniu rozumienia mowy na poziomie dostosowanym do potrzeb dziecka. Ćwiczenia powtarzania i wypowiadania dźwięków, sylab i słów powinny być prowadzone w powiązaniu z ich znaczeniem i ich zrozumieniem, odniesieniem do desygnatu. Nie uważamy za pierwszoplanowe wywoływania głosek, metodyka postępowania wobec dziecka z dyslalią nie jest odpowiednia dla dziecka afatycznego, które nie zapamiętuje słów w sposób czynny a często też bierny.  

  Staramy się pracować równolegle nad wszystkimi aspektami języka: fonetyczno- fonologicznym, leksykalno-semantycznym i gramatycznym (morfologia, fleksja, składnia). Uwzględniamy aspekt pragmatyczny, co oznacza m.in. akceptację i wzmacnianie wszelkich pozawerbalnych form komunikacji dziecka i wykorzystanie ich w naszym sposobie komunikowania.  W przypadku zaburzeń ekspresji mowy, pierwszoplanowa jest praca nad budowaniem słownika czynnego; dziecko uczy się powtarzać i wypowiadać słowa w sposób możliwie czytelny, ale równoległe próby łączenia słów o nie w pełni zrozumiałej i zniekształconej strukturze w zdania powinny być prowokowane i wzmacniane przez terapeutę. W przypadku zaburzeń percepcji mowy, staramy się odnosząc do konkretu- przedmiotu, zabawki lub ilustracji nadawać dźwiękom i ich sekwencjom(słowom) znaczenie, uczyć wskazywania i rozumienia jednostek języka.

  Dzieci z opisywanym tu deficytem rozwoju mowy i języka wymagają długotrwałej terapii tych funkcji. W trakcie możemy obserwować, czego dzieci uczą się zwykle łatwiej, a co jest trudno osiągalne. Analizując kryteria n.m. o typie afazji [3], zakładamy, iż jednym z nich jest to, iż osoba dotknięta tym zaburzeniem przez całe życie boryka się z trudnościami w werbalnym komunikowaniu. Musimy się z tym liczyć w procesie terapii logopedycznej, akceptować to, co udało się wspólnie z dzieckiem i jego środowiskiem osiągnąć oraz wykorzystywać psychologiczne metody wzbudzania motywacji do ćwiczeń i równocześnie akceptacji ograniczeń.

  W tym kontekście interesujące są obserwacje naszych podopiecznych w dłuższym okresie czasu, na przestrzeni np. siedmiu, ośmiu czy dziesięciu lat.

  Dzieci/adolescenci z dominującymi zaburzeniami ekspresji mowy stopniowo coraz lepiej sobie radzą z odtwarzaniem struktury słów, które stają się zrozumiałe dla otoczenia. Jest to bardzo ważne, bo czytelność i zrozumiałość słów umożliwia skuteczne przekazywanie swoich myśli i potrzeb.  Potrafią uczestniczyć w dialogu, adekwatnie odpowiadają, rozwijają gramatykę. Często nadal widoczne są zaburzenia kinestezji i kinetyki mowy (np. lekkie skandowanie, nieczysta wymowa głosek). Rozumienie jest prawie dobre, choć czasem trudniej im się skupić na długim przekazie werbalnym lub poprawnie zidentyfikować znaczenie słów o podobnym brzmieniu, szczególnie pozbawionych kontekstu słownego. Formułując dłuższą wypowiedź na polecenie, stosują zdania proste lub współrzędnie złożone (rzadziej podrzędnie). Tego typu zadanie wymaga od nich wysiłku, wykonują je zwykle niezbyt chętnie, ale ćwiczenie to zwykle przekłada się na lepszy dobór słownictwa i form gramatycznych w swobodnej wypowiedzi. Utrzymuje się trudność w przywołaniu słów, którą kompensują stosując inne słowo, czasem też rezygnując z wypowiedzi.

  Trudność w przypominaniu słów dotyczy również dzieci i młodzieży u których zaburzona jest percepcja mowy, z tym, że problem ten częściej przejawia się w postaci substytucji słownych, nieprecyzyjnego lub wręcz zastępczego użycia słów. Osoba taka mając trudność z przywołaniem słowa, krąży wokół tematu lub też rezygnuje z wypowiedzi.   Wypowiedzi w tym przypadku są bardziej rozwlekłe, chaotyczne, zawierają liczne dygresje, często nasycone emocjonalnie. Zwykle nie mają trudności z rozpoczynaniem wypowiedzi, raczej z jej ukończeniem i logicznym uporządkowaniem.Przez to, że nie zawsze rejestrują swe błędy językowe, łatwiej się wypowiadają. Zdarza się, iż nie rozumieją sposobu mówienia, dowcipkowania, języka zawierającego skróty myślowe lub związki frazeologiczne używanego przez rówieśników.  Z wiekiem coraz bardziej uświadamiając sobie tę trudność, mogą czuć się outsiderami w grupie rówieśniczej.

  Przedstawione tu wnioski są wynikiem obserwacji i badań kontrolnych prowadzonych w grupie dzieci z n. m. o typie afazji. Porównanie ich umiejętności językowych w dłuższym okresie czasu pozwala docenić wyniki terapii a zarazem zrozumieć i zaakceptować ograniczenia, które są trudne do pokonania. Warto jednak pamiętać, iż tego rodzaju trudności nie muszą stanowić bariery w osobistym i zawodowym rozwoju tych osób, o czym napiszę w kolejnym artykule.

Napisała: Anna Paluch

---

[1] https://logopedia-afazja.pl/szkolenia/

[2] https://logopedia-afazja.pl/artykul6.htm

[3] Drewniak‑Wołosz E., Paluch A., 2009, Niedokształcenie mowy o typie afazji – rozważania nad kryteriami diagnozy, „Logopeda”, nr 1(7), s. 90–99.